Tratamento intensivo do diabetes mellitus tipo 1 – Necessário? Factível?

Tema do Mês
Tratamento intensivo do diabetes mellitus tipo 1
Necessário? Factível?
Intensive treatment for diabetes mellitus type I. Is it necessary? Is it feasible?
Durval Damiani
Unidade de Endocrinologia Pediátrica, Instituto da Criança, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – SP.
Daniel Damiani
Aluno de Iniciação Científica – Universidade de Santo Amaro (Unisa) – São Paulo – SP.
Renata Giudice de Oliveira
Nutricionista.
Unitermos: diabetes mellitus, tratamento intensivo, insulina, bombas de infusão, contagem de carboidratos, complicações.
Unterms: diabetes mellitus, intensive treatment, insulin, infusion pumps, carbohydrate count, complications

Numeração de páginas na revista impressa: 217 à 224Introdução 

O diabetes mellitus é uma doença conhecida há muito tempo, implicando vários sistemas orgânicos e o metabolismo como um todo, com o potencial de infligir sérias seqüelas a médio e a longo prazos, se não adequadamente tratado. Como a definia Areteo da Capadócia (130-200 AD), trata-se de “…uma doença estranha e misteriosa que derrete a carne e os membros na urina… A vida do paciente é curta e dolorosa… Todos sofrem de náuseas, inquietação e sede abrasadora… e morrem dentro de um prazo não muito longo”.

Por muito tempo considerou-se que as complicações do diabetes mellitus (DM), tanto micro quanto macroangiopáticas, seriam decorrentes de predisposição genética e, em certa medida, controlar adequadamente o paciente diabético ou não, em termos de complicações, não faria diferença. Foi somente em 1993 que os resultados de um estudo multicêntrico conhecido como DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) trouxeram dados muito claros de que o controle mais rigoroso do DM tipo 1 permitia uma redução substancial na incidência de complicações e, mesmo em casos em que uma retinopatia incipiente (não proliferativa) já estava instalada, havia regressão do quadro(1). O mesmo foi também constatado para o DM tipo 2, através do estudo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), publicado em 1998 (2,3).

A partir de então, vários esquemas terapêuticos passaram a ser implementados, com o objetivo de melhor controlar o paciente diabético e os seguintes objetivos passaram a ser perseguidos:

1. Devolver o paciente ao seu equilíbrio metabólico e mantê-lo equilibrado;
2. Propiciar um tratamento que mimetize, o mais estreitamente possível, a fisiologia normal do organismo;
3. Conscientizar o paciente e seus familiares da importância de um bom controle;
4. Possibilitar um bem-estar biopsicossocial através de um programa factível de controle metabólico.

Neste artigo, discutiremos com mais detalhes os aspectos delineados acima, analisando as armas de que dispomos para implementar o tratamento intensivo do paciente portador de DM tipo 1.

1. Devolver o paciente ao seu equilíbrio metabólico e mantê-lo equilibrado

Numa situação de descompensação aguda, como na cetoacidose diabética, procedemos ao tratamento através da recuperação da volemia, correção da cetoacidose e normalização dos níveis glicêmicos, permitindo que o metabolismo se reequilibre e o paciente saia da situação de alto risco a que ficou submetido. Ainda hoje, a mortalidade por cetoacidose diabética (CAD) está em 5% a 10% e, nos casos em que o edema cerebral se instala (ao redor de 1% dos pacientes em CAD), a mortalidade sobe a 30%.

No entanto, saindo-se da fase de descompensação aguda, se inicia uma fase de manutenção, em que se procura manter o paciente o mais próximo possível do metabolismo de uma pessoa normal, sem diabetes. Conceitua-se como tratamento intensivo do DM um conjunto de ações de monitorização glicêmica e terapêutica com insulina que permite que, uma vez detectado que o paciente saiu de suas metas glicêmicas, alguma atitude seja adotada para devolvê-lo ao seu equilíbrio metabólico, sempre o mais próximo possível daquele de uma pessoa normal. Por questões de praticidade, temos nos baseado nos níveis glicêmicos ou de hemoglobina glicada (hemoglobina A1c) para avaliar o equilíbrio metabólico do paciente, mas cabe relembrar que o diabetes mellitus é um distúrbio metabólico muito mais amplo, não poupando praticamente nenhum setor do metabolismo, comprometendo o anabolismo protéico e o metabolismo lipídico, com seus impactos quanto a complicações a longo prazo. Assim, todo programa de controle deve contemplar outros alvos, além do glicêmico: pressão arterial, LDL colesterol, HDL colesterol, triglicerídeos séricos, estado nutricional, apenas para citar alguns(4).

Portanto, não é propriamente o número de administrações de insulina (1, 2, 3 ou mais) que indica que o paciente está em tratamento intensivo, mas a tomada de atitudes diante da constatação de que ele fugiu do seu controle metabólico. Três ou mais administrações diárias de insulina se constituem em terapêutica insulínica intensificada, mas, se as doses ou o esquema alimentar e de atividade física não forem modificados, baseados em monitorização, não estaremos fazendo o tratamento intensivo do DM.

Verifica-se, dessa forma, que para termos um tratamento intensivo do DM precisamos de: 1) monitorização intensiva; 2) administração insulínica capaz de manter o paciente sob controle nas 24 horas do dia (através de múltiplas doses de insulina ou através de bomba de infusão); 3) comunicação intensiva com a equipe de saúde. Diante de modificações do perfil glicêmico, identificadas pela monitorização, o paciente ou seu responsável deve dispor de um canal aberto para discutir os resultados com algum membro da equipe de saúde e poder ser orientado a proceder às modificações que a situação exige. É evidente que um investimento na educação do paciente e de seus familiares é absolutamente necessário, até para que o paciente fique liberto da necessidade de se comunicar a toda hora com a equipe. No entanto, isto demanda certo tempo e o canal de comunicação deve estar sempre aberto, para que se obtenham os resultados esperados.

2. Propiciar um tratamento que mimetize, o mais estreitamente possível, a fisiologia normal do organismo

Qual o armamentário de que dispomos para tentar mimetizar a fisiologia normal do organismo? O primeiro recurso é a insulina. Hoje, dispomos de preparações muito purificadas de insulina humana, apresentadas sob várias formas, de acordo com sua curva de absorção, seu pico (ou ausência de pico) de ação e duração total do efeito. A Tabela 1 mostra as várias preparações de insulina disponíveis, o tempo para seu início de ação, o momento em que ocorre o pico de absorção e a duração total de sua ação. Ressaltamos que tais dados podem variar muito de um paciente para outro, dependendo do local de administração e da atividade física que se segue à administração de insulina (por exemplo, se a insulina é administrada na face ântero-lateral da coxa e, logo após a injeção, nosso paciente vai correr ou jogar futebol, teremos uma absorção muito mais rápida desta insulina administrada).

Desde 1921, quando Banting, Best, Collip e McLoad descobriram a insulina, vias alternativas à subcutânea começaram a ser procuradas. A primeira tentativa de uso de insulina oral foi feita em 1923 e um promotor da absorção, chamado saponina, foi utilizado pela primeira vez em 1926(7,8). Apesar das várias vias de administração tentadas (ocular, retal, vaginal, uterina, nasal), apenas agora a via broncopulmonar parece constituir-se numa alternativa eficaz ao uso subcutâneo, com resultados glicêmicos reprodutíveis tanto em pacientes com DM tipo 1 quanto tipo 2 . Como se trata de uma terapêutica recente, estudos de longo prazo são necessários e estão em curso para se avaliarem os efeitos de uma concentração de elevada insulina nos pulmões(9).


* Análogo de insulina em que duas moléculas de arginina são adicionadas à cadeia B da insulina nativa e a asparagina é substituída por glicina na posição 21 da cadeia A(6).
** Ainda não disponível no mercado. O início de uso será autorizado apenas para adultos.

Os esquemas de administração de insulina são variados, mas baseiam-se no princípio de que não devemos deixar o paciente diabético sem fornecimento de insulina em qualquer período, durante as 24 horas do dia(10). Para tal, administramos insulina em múltiplas doses ou nos utilizamos das bombas de infusão de insulina. A falta de insulina e, especificamente, a falta de insulinização hepática, estimula a produção hepática de glicose e é uma causa de descontrole metabólico no paciente com DM tipo 1.

Em geral, iniciamos o tratamento ambulatorial do paciente diabético prescrevendo duas doses de insulina ao dia e a monitorização glicêmica vai indicar as modificações, tanto no número de administrações quanto na composição da insulina administrada. No momento em que dispomos de dispositivos de administração contínua de insulina, que preenchem plenamente o requisito de não se deixar o paciente sem insulina basal em nenhum momento nas 24 horas do dia(11), fica a questão se este método é mais vantajoso do que o uso de múltiplas injeções diárias de insulina.
Numa metanálise de 12 trabalhos controlados, 301 pessoas com DM tipo 1 foram alocadas a um procedimento de bomba de infusão e 299 receberam múltiplas doses diárias de insulina, num período que variou de 2,5 a 24 meses. A concentração média de glicose foi mais baixa – 1,0mmol/L (18 mg/dL) – no grupo bomba de infusão, quando comparado ao de múltiplas doses e a hemoglobina glicada ficou 0,51%, mais baixa no grupo bomba de infusão. A dose de insulina administrada no grupo bomba de infusão foi 14% mais baixa, equivalendo a 7,58 unidades/dia a menos nesse grupo. Em conclusão, o autor afirma que, apesar de a diferença entre os grupos ter sido pequena, ela é suficiente para reduzir o risco de complicações microvasculares(12).

Numa avaliação do controle glicêmico, eventos hipoglicêmicos e qualidade de vida comparando-se pacientes tratados com múltiplas doses de insulina ou com bomba de infusão, 27 pacientes foram analisados por Tsui et al. O objetivo primário deste trabalho foi a avaliação do nível de hemoglobina glicada e o seguimento foi feito por nove meses. Ambos os grupos tiveram uma redução significativa da hemoglobina glicada, não havendo diferença significativa em relação ao controle glicêmico, incidência de hipoglicemias ou qualidade de vida, de modo que os autores concluem que a escolha entre o uso de bomba de infusão ou de múltiplas doses de insulina passa a ser baseada na preferência do paciente e de sua família e não em uma clara vantagem de uma sobre outra modalidade terapêutica(13). O grupo de Brunetti também chega a uma conclusão semelhante à de Tsui et al.(14).

3. Conscientizar o paciente e seus familiares da importância de um bom controle

Para que um programa de tratamento intensivo funcione, é imprescindível a participação efetiva do paciente e de seus familiares, já que, no caso do DM, várias medidas que implicam modificação do estilo de vida (alimentação, atividade física, monitorização glicêmica, administração de insulina, controles laboratoriais periódicos) devem ser implementadas. Se não houver adesão do paciente e da família, através de programas educativos e da conversa freqüente com a equipe de saúde, enfatizando-se os objetivos almejados, fica muito difícil obter sucesso nessa empreitada.

4. Possibilitar bem-estar biopsicossocial através de um programa factível de controle metabólico

Se o programa terapêutico sugerido for convincente, ou seja, se conseguirmos a compreensão de tantos quantos lidam com o paciente diabético, evidentemente dependendo da idade, do próprio paciente, conseguiremos que todos os controles sejam realizados de uma maneira “fisiológica”, permitindo que o paciente diabético exerça suas atividades normais, sociais, esportivas e intelectuais sem prejuízo de seu desempenho. Este, na verdade, é o grande objetivo de um tratamento deste tipo. Se percebemos que o tratamento, de certa forma, infelicita o paciente e não permite que sua vida e de seus familiares flua normalmente, certamente não o estaremos beneficiando e, muitas vezes, devemos oferecer alternativas menos rígidas, mas que sejam efetivamente cumpridas, o que é melhor que um programa teoricamente muito bem-feito, que não é cumprido.

Qual a necessidade do tratamento intensivo do DM?

Os resultados do DCCT mostram que, para cada ponto percentual de redução da hemoglobina glicada, temos uma redução importante, nos grupos de prevenção e de intervenção, na incidência de retinopatia (38% e 27%, respectivamente), nefropatia (22% e 28%, respectivamente) e neuropatia (35% e 29%, respectivamente). Isto deixa claro que se deve investir desde o diagnóstico, na criança, no adolescente e no adulto e na redução de riscos para tais pacientes(15).

O tratamento intensivo do DM tipo 1 é factível?

Além da efetiva colaboração do paciente e da família com o programa de controle proposto, devemos levar em conta que a incidência de hipoglicemia (que triplicou no grupo do DCCT)(1,16) e de ganho de peso não deve ser desconsiderada. A questão da hipoglicemia não pode ser subestimada, principalmente quando trabalhamos numa faixa etária inferior aos seis anos de idade. Hipoglicemias graves, acompanhadas por quadros convulsivos, podem resultar em problemas neurológicos a longo prazo(17). Com o uso de insulinas de ação ultra-rápida (Lispro ou Aspart) tem se reduzido a incidência de episódios hipoglicêmicos(18) e, particularmente em crianças de baixa idade, nas quais a ingestão alimentar está longe de ser previsível (a criança já tomou sua dose de insulina, mas se recusa a comer), o uso de insulinas ultra-rápidas permite que sejam administradas após a refeição, com maior segurança quanto à quantidade a ser administrada. Por ser uma insulina de absorção muito rápida, mesmo administrada após a refeição, ela consegue evitar uma elevação glicêmica pós-prandial importante.

Numa análise dos resultados do DCCT, verificou-se que o grupo de pacientes em tratamento intensivo ganhou uma média de 4,75 kg a mais que o grupo submetido a tratamento convencional (que implicava duas doses diárias de insulina, sem contato intensivo com a equipe de saúde, de modo que não se faziam modificações freqüentes no esquema insulínico)(16).

Os autores seguiram 30 pacientes com DM tipo 1 (18 do sexo masculino e 12 do feminino), com idade média de 7a 4m +/-4a 2m (variação de 1 ano 3m a 15 anos 8m) por um período de 9m a 5a 2m (média de 2a 5m). Observamos que o tratamento intensivo do DM reduziu a hemoglobina glicada de 8,4+/-2,3% para 7,5+/-1,2% (p=0,02461), com boa aceitação do esquema terapêutico e baixa incidência de hipoglicemia. Devemos lembrar que a queda de 1 ponto percentual na hemoglobina glicada significa uma redução importante do risco de complicações microangiopáticas(1). Os níveis de hemoglobina glicada observados nesse grupo de pacientes aproximam-se muito dos níveis observados no estudo realizado por Tsui et al.: 7,38% após nove meses de tratamento com bomba de infusão e 7,56% após nove meses de tratamento com múltiplas injeções de insulina ao dia(13).

Como proceder a uma monitorização “intensiva”. Objetivos glicêmicos

Os objetivos glicêmicos devem ser definidos no paciente em tratamento intensivo, já que servem de balizamento para que sejam tomadas ações corretivas. A tabela abaixo (Tabela 2) mostra o que é desejável e o quanto é tolerável em termos de controle glicêmico, tanto pré quanto pós-prandial. Ultimamente, tem se dado bastante ênfase aos níveis glicêmicos pós-prandiais, pela sua relação com as complicações tardias do DM.


Para que tenhamos tal nível de controle glicêmico dispomos de vários dispositivos para monitorização, invasivos, não invasivos, contínuos ou não(19). No dia-a-dia, utilizamos lancetadores e puncionamos a ponta dos dedos, obtendo uma pequena alíquota de sangue para avaliação da glicemia capilar. No entanto, está entrando no mercado um dispositivo não invasivo, de monitoração contínua de glicemia e que parece promissor também para uso pediátrico. Em trabalho realizado por Eastman et al., em 66 pacientes (33 do sexo masculino e 33 do sexo feminino) de 7 a 17 anos de idade, observou-se boa tolerabilidade e um desempenho muito confiável, quando comparado aos métodos convencionais de monitorização. O aparelho, na forma de um pequeno relógio, mostrou que as medidas tomadas do punho, braço, antebraço e dorso eram absolutamente comparáveis. As medidas glicêmicas são fornecidas a cada 20 minutos, por um período de 12 horas para cada membrana em uso, com alarme para hipo ou hiperglicemia, conforme programado(20,21).

ESQUEMA ALIMENTAR – CONTAGEM DE CARBOIDRATOS

A dieta desempenha um papel fundamental no tratamento do diabetes e, apesar dessa importância, ela é freqüentemente classificada como um dos aspectos mais difíceis do tratamento(22).

O tratamento dietético intensivo necessita de profissionais treinados em diabetes tipo 1, pacientes e familiares motivados e com escolaridade/nível de compreensão adequados e, especialmente, de contato freqüente entre equipe e família.

Existem várias abordagens que podem ser adotadas para a montagem do plano alimentar do paciente diabético. A escolha do melhor esquema deve ser feita em conjunto e respeitar o tempo de diagnóstico do diabetes. Informações em excesso podem ocasionar confusões e as prioridades do tratamento (como aplicação de insulina, automonitorização etc.) devem ser consideradas, ou seja, a terapia nutricional poderá ser iniciada assim que o paciente estiver apto a seguir orientações mais elaboradas.

Alguns trabalhos questionam a eficiência da contagem de carboidratos, devido à sua complexidade e também às implicações psicológicas do método, sugerindo, inclusive, associações com transtornos alimentares(22), porém o DCCT cita os benefícios dessa abordagem como uma das possíveis opções de tratamento intensivo(1).

Este trabalho demonstra que um dos principais fatores para conseguir boa adesão é submeter o paciente ao contato estreito com a equipe de nutrição. O trabalho sugere que as orientações nutricionais sejam dadas durante o período de internação para implantação da bomba de infusão de insulina ou para orientação quanto ao esquema de múltiplas doses, a fim de fixar os conceitos de modo prático, habilitando o paciente a montar seu próprio plano alimentar, ao término do programa educativo.

Sabe-se que os carboidratos são os principais responsáveis pelas alterações na glicemia, porém outros nutrientes não podem ser desconsiderados; afinal, a alimentação do diabético é, a princípio, uma alimentação equilibrada e saudável: a redução do consumo de gorduras saturadas e colesterol e o aumento no consumo de fibras também deve ser enfatizado.

O uso de “listas de substituições” e da “contagem de carboidratos” grama a grama pode ser associado, a fim de permitir a padronização das quantidades de alimentos habitualmente consumidos e estimular a leitura dos rótulos de produtos industrializados. Todas as abordagens citadas pelo estudo “escolhas alimentares saudáveis” (health food choices), tais como “listas de substituições”, “contagem de carboidratos” e “TAG” (glicose total disponível – total available glucose) demonstraram ser úteis na redução dos valores de hemoglobina glicada. O estudo parece mostrar que mais importante que o método é o comprometimento do paciente com a proposta de tratamento intensivo.

Um esquema de orientação nutricional deverá abranger:

1. Importância da dieta na aquisição de um bom controle metabólico;
2. Desenvolvimento do plano alimentar básico, de acordo com o levantamento de recordatórios alimentares;
3. Explicação do método a ser usado;
4. Exercícios práticos sobre porções de alimentos/ substituições;
5. Montagem, pelo paciente, de um cardápio básico de três dias;
6. Adequação do cardápio teórico às opções alimentares do dia-a-dia;
7. Incentivo à realização de um diário alimentar associado a automonitorização a fim de observar as variações na glicemia após a ingestão de determinados alimentos.

Após o período de internação, no qual houve contato diário com o nutricionista, o paciente passa a encontrar-se semanalmente, bimensalmente e, após, mensalmente com o profissional de nutrição para ajustes no plano alimentar e esclarecimento de dúvidas.

Com a utilização da contagem de carboidratos é possível um planejamento mais racional da dose de insulina a ser administrada antes de cada refeição, em pacientes sob tratamento intensivo de seu DM. Dessa forma, não há esquemas rígidos, fixos, em que as doses são preestabelecidas, independentemente do tipo de alimento consumido em cada refeição. Isto reduz muito a incidência de hipoglicemia, um achado que preocupou muito quando analisamos os dados do DCCT onde, ao lado de uma redução importante dos níveis de hemoglobina glicada, houve um aumento de três vezes na incidência de hipoglicemias(23). Por outro lado, um esquema alimentar mais flexível não impede um controle adequado do paciente diabético(24).

Quando propiciamos ao nosso paciente diabético a dose de insulina pré-prandial suficiente para corrigir suas concentrações glicêmicas pré-prandiais e administrar-lhe uma dose adicional que faça frente ao que o paciente irá ingerir naquela refeição, estaremos reduzindo as excursões glicêmicas pós-prandiais que, a cada dia, têm sido reconhecidas como causadoras de complicações a médio e longo prazos.


Bibliografia
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Fonte: http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2355

Sobre Daniela

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Uma resposta para Tratamento intensivo do diabetes mellitus tipo 1 – Necessário? Factível?

  1. Lilian Cristina Vilas Bôas Santos disse:

    Gostei muito das informações encontradas sobre tratamento com insulina e contagem de carboidratos, sou aluna do 3° ano do curso de enfermagem e as informações aqui encontradas são realmente confiáveis, parabéns.

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